טופס הגשת מועמדות לפעילות במסגרת היחידה למעורבות חברתית בעבור מלגות– לשנה"ל תשע"ז

שם מלא *

ת.ז *

מצב משפחתי

מין *

ארץ לידה

שנת לידה

שנת עליה

כתובת מגורים

עיר

טלפון סלולרי *

דוא"ל *

שנת לימודים בתשע"ז *

חוג לימודים *

מספר נ"ז בתשע"ז סמ' א

מספר נ"ז בתשע"ז סמ' ב

שירות צבאי/לאומי תאריך גיוס

האם נרשמת לחונכות בפר"ח השנה *

פרויקט מועדף לפעילות (יש לבחור מתוך הרשימה) *

פרויקט מועדף לפעילות (אחר)

מדוע את/ה מעוניין/ת להשתלב בתוכנית

ניסיון קודם בפעילות קהילתית/חברתית/ ניסיון בהדרכה/ניסיון רלוונטי לפרויקטים הנבחרים: